寧德：本月15日啟動大病保險“一站式”即時結算

8月15日零時，寧德市將啟動城鄉居民(新農合)大病保險“一站式”即時結算。屆時，參保患者住院和門診特殊病種政策范圍內醫療費用符合大病保險規定的，可在定點醫療機構通過社保卡(合作醫療證)、身份證等材料即時結算。日前，市衛計委、中國人壽寧德分公司聯合制定《寧德市城鄉居民(新農合)大病保險“一站式”即時結算實施辦法》，明確相關事項。

對象為城居保(新農合)參保人員

據悉，城鄉居民(新農合)大病保險“一站式”即時結算是指在城鄉居民醫保(新農合)即時結報的基礎上，依托城鄉居民醫保(新農合)信息系統，對持有相關有效證件、符合條件的參保患者，在定點醫療機構住院、門診特殊病種就醫和縣級城鄉居民醫保(新農合)經辦機構(或其鄉鎮代辦機構)報銷時按規定予以大病保險理賠的服務方式。實行大病保險“一站式”即時結算的定點醫療機構范圍為相關省級和市內各級城鄉居民醫保(新農合)定點醫療機構。

城鄉居民(新農合)大病保險理賠對象為，寧德市城鄉居民醫保(新農合)參保人員。城鄉居民(新農合)大病保險理賠范圍為，2016年1月1日至2016年12月31日，參保人員個人住院和門診特殊病種就醫實際發生的、基本治療所必需的累計可賠付醫療費用(含參保人員跨年度住院可賠付醫療費用)，涵蓋現行的城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準。

需要注意的是，城鄉居民(新農合)大病保險具有報銷時效。參保人員2016年度符合大病保險條件的醫療費用，理賠受理截止時間為次年3月31日。

大病保險起付線為6萬元

可獲得多少理賠，是符合條件參保人員普遍關注的一大焦點。實施辦法明確，大病保險的賠付標準為，2016年度城鄉居民(新農合)大病保險起付線為6萬元(含起付線和個人自付比例部分)，承保額度44萬元(政策范圍內醫療費用)。

大病賠付實行分段分比例報銷：參保人員政策范圍內醫療費用在6萬元至12萬元(含)之間的，賠付比例為60%;參保人員政策范圍內醫療費用在12萬元至20萬元(含)之間的，賠付比例為70%;參保人員政策范圍內醫療費用在20萬元至50萬元(含)之間的，賠付比例為80%。

城鄉居民醫保(新農合)報銷補償和城鄉居民(新農合)大病保險理賠總額原則上不超過參合患者當次住院或門診就醫總費用。

那么，符合條件的參保人員如何進行理賠?根據實施辦法，在城鄉居民(新農合)大病保險“一站式”理賠程序方面，參保患者住院和門診特殊病種政策范圍內醫療費用符合大病保險規定的，在定點醫療機構通過社保卡(合作醫療證)、身份證等材料即時結算。

在定點醫療機構不能即時結算的，先由參保患者墊付，待出院和就醫結束后，參保患者按當地城鄉居民醫保(新農合)有關規定，相關材料交由城鄉居民醫保(新農合)經辦機構理賠。（記者 吳寧寧）