投保重疾險(xiǎn)理賠遭拒 法院判定格式條款無(wú)效

近日，鼓樓區(qū)法院審結(jié)了一起購(gòu)買重疾險(xiǎn)患病后無(wú)并發(fā)癥，被保險(xiǎn)公司拒絕理賠的案件。

吳女士曾為孩子向某保險(xiǎn)公司投保重疾險(xiǎn)，保額為50萬(wàn)元，該險(xiǎn)種共承保100種重大疾病，其中包含胰島素依賴型糖尿病（1型糖尿病）。投保后，孩子確診糖尿病性酮癥、1型糖尿病，通過(guò)注射胰島素治療，花費(fèi)了高額醫(yī)療費(fèi)。

保險(xiǎn)公司認(rèn)為，孩子未滿足保險(xiǎn)合同中對(duì)于1型糖尿病理賠的條件，即需經(jīng)內(nèi)分泌專科醫(yī)生明確診斷且須同時(shí)出現(xiàn)下述三種并發(fā)癥一種或一種以上：并發(fā)增殖性視網(wǎng)膜病變；并發(fā)心臟病變，并須植入心臟起搏器進(jìn)行治療；至少一個(gè)腳趾發(fā)生壞疽并已達(dá)到手術(shù)切除指征。據(jù)此，保險(xiǎn)公司拒不理賠。吳女士遂起訴，要求保險(xiǎn)公司賠付保險(xiǎn)金50萬(wàn)元。

鼓樓法院經(jīng)審查認(rèn)為，保險(xiǎn)合同中關(guān)于患有1型糖尿病還需同時(shí)滿足特定病變、特定治療手段和治療方式等條件才屬于重大疾病的限定解釋，不符合金融監(jiān)管部門的相關(guān)規(guī)定，足以擾亂沒(méi)有醫(yī)學(xué)知識(shí)的當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任所涉及基本疾病狀態(tài)的正常理解與判斷，在事實(shí)上減少了保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金的次數(shù)和概率，減輕了保險(xiǎn)公司責(zé)任。

此外，案涉條款屬于格式合同中的格式條款，且屬于涉及到免除或減輕保險(xiǎn)人責(zé)任等與被保險(xiǎn)人有重大利害關(guān)系的條款，保險(xiǎn)公司應(yīng)履行合理的提示或說(shuō)明義務(wù)。本案中，保險(xiǎn)條款關(guān)于疾病釋義的內(nèi)容未突出顯示，保險(xiǎn)公司也不能證明其已采取足以引起投保人注意的方式進(jìn)行提醒，故該條款對(duì)吳女士不發(fā)生效力，保險(xiǎn)公司應(yīng)向吳女士支付保險(xiǎn)賠償金50萬(wàn)元。判決作出后，保險(xiǎn)公司提出上訴，福州中院駁回上訴，維持原判。（記者 阮冠達(dá)）