寧德：城鄉居民大病保險8月15日啟動理賠

8月8日，記者從寧德市衛計委了解到，為推進城鄉居民(新農合)大病保險與城鄉居民醫保(新農合)有效銜接，實現參保患者大病保險費用即時結算，簡化理賠手續，方便參保患者，寧德市衛計委和中國人壽寧德分公司近日印發《寧德市城鄉居民(新農合)大病保險“一站式”即時結算實施辦法》，決定于2016年8月15日啟動城鄉居民(新農合)大病保險“一站式”即時結算。

據了解，寧德市城鄉居民(新農合)大病保險(以下簡稱大病保險)理賠的對象為寧德市所有城鄉居民醫保(新農合)參保人員。大病保險保障期間為2016年1月1日至2016年12月31日。參保人員2016年度符合大病保險條件的醫療費用理賠受理截止時間為2017年3月31日。

2016年度寧德城鄉居民(新農合)大病保險起付線為6萬元(含起付線和個人自付比例部分)，承保額度44萬元(政策范圍內醫療費用)。其中，參保人員政策范圍內醫療費用在6萬元至12萬元(含)之間的，賠付比例為60%;參保人員政策范圍內醫療費用在12萬元至20萬元(含)之間的，賠付比例為70%;參保人員政策范圍內醫療費用在20萬元至50萬元(含)之間的，賠付比例為80%。

據介紹，參保人員政策范圍內醫療費用指保險年度內(2016年1月1日至2016年12月31日)個人住院和門診特殊病種就醫實際發生的、基本治療所必需的累計可賠付醫療費用(含參保人員跨年度住院可賠付醫療費用)，涵蓋現行的城鄉居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準。此外，城鄉居民醫保(新農合)報銷補償和城鄉居民(新農合)大病保險理賠總額原則上不超過參合患者當次住院或門診就醫總費用。

城鄉居民(新農合)大病保險“一站式”理賠程序分為“在醫院能即時結算的”和“在醫院不能即時結算的”等情況。在醫院能即時結算的，參保患者住院和門診特殊病種政策范圍內醫療費用符合大病保險規定的，在相關省級和市內各級定點醫療機構通過社保卡(合作醫療證)、身份證等材料即時結算;在醫院不能即時結算的，先由參保患者墊付，待出院和就醫結束后，參保患者按當地城鄉居民醫保有關規定，提供相關材料交由城鄉居民醫保(新農合)經辦機構(或其鄉鎮代辦機構，含中國人壽大病保險理賠服務窗口)理賠。

此外，城鄉居民(新農合)大病保險“一站式”即時結算及理賠所需具體材料與各縣(市、區)城鄉居民醫保(新農合)即時結算及報銷材料相同。(記者 鄭舒)