福州：門診醫(yī)保報銷門檻降至800元

根據省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，全省統(tǒng)一調整政策，1日起市政府辦公廳出臺的《關于完善職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施辦法》正式實施。《辦法》通過“一升一降”功能轉換，改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法，減少個人賬戶劃撥，增加的統(tǒng)籌基金用于提高職工醫(yī)保門診共濟保障水平，完善職工醫(yī)保門診共濟保障機制。

“門診共濟將提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。”市醫(yī)保局有關負責人表示，此次新政有3個比較明顯的變化，對職工醫(yī)保門診共濟的增強保障功能、改進個人賬戶計入辦法、規(guī)范個人賬戶使用范圍等作了明確要求。

變化一：

調整個人賬戶劃撥

【文件直擊】在職職工根據繳費工資基數(shù)個人繳納的2%繼續(xù)劃入個人賬戶；單位繳納劃入個人賬戶的部分自2022年3月起減半劃入，2023年底后不再劃入個人賬戶，全部計入統(tǒng)籌基金。退休人員2022年3月起按本人養(yǎng)老金的3.5%劃入個人賬戶，2023年底后改為按改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%定額劃入。

【政策解讀】有群眾擔心改革后的個人賬戶會減少，影響待遇。市醫(yī)保局有關負責人表示，個人繳費部分都劃入個人賬戶，仍然歸個人所有，權益沒變；單位繳費部分都劃入統(tǒng)籌基金，不再劃入個人賬戶，回歸醫(yī)保統(tǒng)籌基金。

“它帶來最直觀的好處就是門診待遇水平提高了，以后我們門診看病醫(yī)保可以報銷更多。”該負責人表示，如果把所有籌上來的錢都放到每個人的口袋里，那就沒有共濟保障作用，而且僅靠個人積累是有限的，社會積累才能更大范圍地解決大家的治療需求。減少了部分，并不意味著你的保障會損失，而是放到了統(tǒng)籌基金的大池子里。

本月起，個人賬戶劃撥和門診待遇政策聯(lián)動實施，逐步調整，2023年底全部統(tǒng)籌區(qū)實現(xiàn)改革目標。其中，在職職工2022年3月起個人賬戶單位繳費部分劃撥比例先降低50%，2023年12月底前單位繳納的基本醫(yī)療保險費不再計入個人賬戶；退休人員2022年3月起個人賬戶劃撥比例先降低1個百分點，2023年12月底前改為按定額劃入。

變化二：

提高普通門診待遇

【文件直擊】福州市職工醫(yī)保普通門診起付標準由1500元降低為800元，年度最高支付限額由10000元提高至20000元，在職人員統(tǒng)籌基金支付比例由60%提高至75%、退休人員由70%提高至80%。同時，為了更好地促進分級診療制度的建立，職工醫(yī)保普通門診待遇適當向基層醫(yī)療機構傾斜，在基層醫(yī)療機構就診的報銷增加10個百分點，在職職工和退休職工報銷比例分別達到85%、90%。在醫(yī)保定點的基層公立醫(yī)療機構使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種均不設起付標準，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

【政策解讀】新政鼓勵引導到基層醫(yī)療機構就醫(yī)，那么參保人員在基層就醫(yī)有哪些利好政策呢？

市醫(yī)保局有關負責人表示，普通門診待遇適當向基層傾斜，在基層醫(yī)療機構就診的報銷增加10個百分點；在醫(yī)保定點的基層公立醫(yī)療機構使用已納入國家醫(yī)保藥品目錄的國家基本藥物，普通門診統(tǒng)籌和門診特殊病種均不設起付標準，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

變化三：

提高門診特殊病種待遇

【文件直擊】規(guī)范門診特殊病種種類，統(tǒng)一設置29個門診特殊病種。最高支付限額方面，除高血壓、糖尿病由4500元提高至6000元外，類風濕性關節(jié)炎等5個病種由4000元~8000元提高到與住院合并計算。其余特殊病種保持不變，支付比例保持不變。

【政策解讀】新政施行后，家人也可以用對方的醫(yī)保賬戶買藥和看病嗎？具體如何操作？

市醫(yī)保局有關負責人表示，2020年7月1日起，我市推廣個人賬戶家庭共濟。我市職工醫(yī)保參保狀態(tài)正常的參保人可通過閩政通APP、“福州市醫(yī)療保障局”微信小程序創(chuàng)建家庭共濟賬戶。加入的家庭成員（創(chuàng)建者的父母、配偶、子女）可以憑借社保卡、醫(yī)保電子憑證等載體，在省內各統(tǒng)籌區(qū)的定點醫(yī)藥機構使用共濟賬戶資金。被邀請加入的家庭成員應屬于我省基本醫(yī)療保險（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的參保對象。

個人賬戶可以通過家庭共濟的方式，支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，也可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。（記者 林晗）